贵州师范大学个人防疫情况申报表

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贵州师范大学个人防疫情况申报表





姓名



性别 年龄



身份证号



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工作单位

近14日以来旅居史、健康史及接触史情况

是否有国外旅居史 是否有港、台旅居史

是否有高、中风险地区旅居史

是否有本土阳性感染者报告市（州）旅居史 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者

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是否与为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接 触 是口 是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 密切接触的家属及同事是否有发热等症状

是口 是口

密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区

是口

及国境外旅居史 是否接种新冠肺炎疫苗

是口

本人近14天以来的健康状况：正常口发热口乏力口咽痛口咳嗽口腹泻口 本人“贵州健康码”颜色：绿色口 黄色口 红色口 其它需要说明的情况：

本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩 散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

申报人： 日期： 年 月 日

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