建设项目试生产(使用)方案认可表

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附件4

（建设项目名称）试生产（使用）方案认可表

安全设施设计单位

单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质级别 经营范围 证书编号 法定代表项目负责



人 人 意见：

（加盖公章处） 负责人：（签字） 年 月 日 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质级别 经营范围 证书编号 法定代表项目负责



人 人 意见：

（加盖公章处） 负责人：（签字） 年 月 日 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质级别 经营范围 证书编号 法定代表项目负责



人 人 意见：

（加盖公章处） 负责人：（签字） 年 月 日

1

安全设施施工单位

监理单位






2

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