内固定取出临床路径

2022-03-04 08:20:04 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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二、内固定取出临床路径表单

适用对象：第一诊断为骨折内固定术后（ICD10—Z47。003)

行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002）

患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期: 年月日出院日期：年月日标准住院日 ≤16天

时间

住院第1天

□ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房

□ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上

级医师查房等病历书写 □ 开检查检验单

□ 完成必要的相关科室会诊

住院第2天

□ 上级医师查房与手术前评估 □ 确定诊断和手术方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 收集检查检验结果并评估病

情

□ 向患者及/或家属交待围手

术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时)、自费用品协议书 □ 完成各项术前准备

长期医嘱：

□ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食

□ 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： □ 术前医嘱

住院第3天（手术日）

□ 手术

□ 向患者及/或家属交代手术

过程概况及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程

□ 观察有无术后并发症并做

相应处理

主要诊疗工作

重点医嘱

长期医嘱:

□ 骨科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食临时医嘱：

□ 血常规、血型、尿常规 □ 凝血功能

□ 电解质、肝肾功能 □ 传染性疾病筛查

□ 胸部X线平片、心电图 □ 根据病情：肺功能、超声心

动图、

长期医嘱：

□ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高

□ 留置引流管并记引流量 □ 其他特殊医嘱临时医嘱：

□ 止吐、止痛、消肿等对症

处理

主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名

□ 入院介绍

□ 入院护理评估

□ 做好备皮等术前准备 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 □无 □有,原因： 1。 2.

□ 观察患者病情变化并及时

报告医师 □ 术后心理护理

□ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1。 2。

□无 □有，原因: 1. 2。

时间主要诊疗工作

住院第3天（术后第1日）

□ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录

观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理

长期医嘱：

□ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高

□ 留置引流管并记引流量 □ 其他特殊医嘱临时医嘱: □ 换药

□ 镇痛、消肿等对症处理（酌

情复查血常规（酌情

住院第4天（术后第2日）

□ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 □ 指导患者功能锻炼

住院第5天（术后第3日)

□ 上级医师查房 □ 完成病程记录

□ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼

重点医嘱

长期医嘱：

□ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 其他特殊医嘱临时医嘱：

□ 复查血常规（酌情) □ 换药 □ 镇痛、消肿等对症处理(酌情） □ 观察患者病情

□ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1. 2。

长期医嘱：

□ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 其他特殊医嘱临时医嘱：

□ 复查血常规（必要时） □ 换药

□ 止痛、消肿等对症处理 □ 复查X线片

□ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □无 □有,原因： 1。 2。

□ 观察患者病情变化

主要护

□ 术后心理与生活护理

理工作

□ 指导术后患者功能锻炼病情变异记录护士签名医师签名时间

住院第6天（术后第4日） □ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时） □ 指导患者功能锻炼 □无 □有，原因： 1。 2。

住院第7天（术后第5日）

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼

住院第8-16天（术后第6—14日) □ 上级医师查房，进行手术

及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、

出院诊断证明书等病历 □ 向患者交代出院后的康

复锻炼及注意事项

主要诊疗工作

重要医嘱

长期医嘱：

□ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食

□ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼临时医嘱：

□ 复查血尿常规、生化（必

要时）

□ 换药（必要时）

□ 止痛、消肿等对症处理

（必要时）

长期医嘱:

□ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食

□ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼临时医嘱：

□ 复查血尿常规、生化（必要

时））

□ 换药（必要时）

□ 止痛等对症处理（必要时）

出院医嘱： □ 出院带药

□ 日后拆线换药（根据

伤口愈合情况，预约拆线时间）

□ 出院后骨科和/或康复科

门诊复查 □ 不适随诊

主要 □ 观察患者病情变化护理 □ 术后心理与生活护理工作 □ 指导患者功能锻炼病情 □无 □有，原因：变异 1。记录 2. 护士签名医师签名

□ 观察患者病情变化 □ 指导患者功能锻炼 □ 术后心理和生活护理 □无 □有，原因： 1。 2.

□ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 □无 □有，原因： 1。 2。