贵州大学体格检查表

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贵州大学体格检查表

______________学院______________专业 准考证号



姓 名 文化程度 籍 贯 所在单位 名 称 既往病史



性

别 民族

出 生



年 月 日 职 业

联系 电话





婚 否

考生本人 通讯地址



半 正 照 身 面 片 一 脱 寸 帽

复试学院公章

（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填）

裸眼 视力

眼

其他 眼病

五 官 科

耳 鼻 颜面部 口腔 其他 身长 外 科

淋巴 四肢 关节 其他





公分

体重 甲状腺



平跖足





听力 嗅觉



色觉 检查

右 右

矫正 右 矫正度数 视力 左 矫正度数



医师意见 (签字) 彩色图案及编码

单颜色识别

红、绿、紫、蓝、黄

1、眼科

耳疾

2、耳鼻喉科

鼻及鼻 窦疾病

咽 喉

3、口腔科

门 齿

公斤 皮肤

脊柱



医师意见

(签字)

右 米 左 米





说明：此表须双面打印，体检时贴好照片并经复试学院盖章后交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。




血 压 发育及 营养状况 内 科

神经及 精 神 呼 吸 系 统 心脏及 血 管 腹 部 器 管

肝 脾



毫米 心 率 汞柱 (次／分)



医师意见 (签字)

肾

其 他

化 验 检 查 (要附化验单据) 胸 部 透 视 检 查 其 他 检 查 体 检 结 论

血

肝功 尿 医师签字

口吃

外貌 异常

负责医师签字 (盖章)

体检医院意见 体检医院 年 月 日(盖章)

复 审 意 见



备 注

复审单位签字 (盖章)

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