移植概述

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第一节 概述

移植术(transplantation)就是将某一个体细胞、组织、器官用手术或其他方法移到自体或另一个体的体表或体内的某一部位使之能继续发挥原有功能。供给移植物的个体称作供体，接受移植物的个体称作受体，如供受者为同一个体，称作自体移植。其中器官移植(organ transplantation)是20世纪医学发展中最引人瞩目的成果之一。经过半个世纪的临床实践，现在已经成为治疗各种器官衰竭的有效手段。

一、移植术的分类

移植物的供体与受体不属同一个体，称作异体移植术；供体和受体是同一个体称作自体移植术。

异体移植术分为3类：①同质移植术，即供体与受体非同一个体，但二者遗传基因型完全相同，受体接受来自同系(同基因)供体移植物后不发生排斥反应。②同种移植术，即供、受体属同一种属但遗传基因不相同的个体间的移植，如人与人、狗与狗之间的移植。同种异体移植为临床最常见的移植类型。③异种移植术，即不同种属如猪与人之间的移植，术后如不采用抑制免疫反应的措施，受体对异种移植物将发生强烈的异体排斥反应。此型移植尚未正式应用于临床。

根据移植物供者来源分类：有胚胎、新生儿、成人的尸体或活体供者。尸体又分为有心跳的脑死亡尸体和无心跳的尸体。所谓脑死亡是指不可逆转的脑干生命中枢功能完全丧失的状态，脑电图等辅助检查确定脑功能丧失，虽然暂时仍有心跳，但呼吸必须不间断地依赖呼吸机。活体供者在一定程度上可以缓解供者器官短缺的矛盾，获取的器官缺血时间短，有血缘关系的亲属供者还具有一定的免疫学优势。

二、排斥反应与免疫抑制剂

根据排斥反应(rejection)免疫病理机制的不同，临床排斥反应主要分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。 超急性排斥反应(hyperacute rejection，HAR)通常是由于受者体内存在针对供者特异性抗原的预存抗体。受者由于妊娠、输血或曾接受过器官移植而致敏，或AB()血型不符，移植物在灌注后数分钟或数小时以内，预存抗体迅速与移植物抗原结合，激活补体介导的溶解反应，同时导致移植物微血管系统内广泛的血栓形成，移植物迅速被破坏。超急性排斥反应无法治疗，只能切除移植物，进行再次移植。但只要供者与受者血型相同，并禁忌抗淋巴细胞抗体强阳性、交叉配合阳性者身体上作器官移植，就可有效地预防。

急性排斥反应(acote rejection．AR)是临床器官移植排斥反应中最常见的类型，细胞免疫反应起主要作用。若不应用免疫抑制剂，同种异体移植物均会发生急性排斥反应。它可发生在移植术后5天以后的任意时间，但绝大多数发生在术后6个月之内。急性排斥反应一旦诊断明确，应尽早治疗。急性排斥反应发生时应用大剂量皮质激素冲击治疗或者调整原用的免疫抑制药物及方案，约90％～95％的急性排斥反应可以逆转。

慢性排斥反应(chronic rejectioia,CR)表现为移植术后数月或数年逐渐出现的同种移植物功能减退直至衰竭。其确切机制尚不清楚，慢性排斥反应用现有的免疫抑制剂治疗一般无效，往往需要再移植。

免疫抑制药物的出现给I临床器官移植带来了新的希望。免疫抑制剂的联合用药使免疫抑制效果显著改善，副作用明显减少，加上近年来各种强有力的新型免疫抑制剂的出现，使移植术后的存活率有了根本性的提高。但免疫抑制剂的毒副作用仍不应忽视，如对肝、肾、骨髓的毒性以及导致新生肿瘤、机会感染和肝炎复发等。

常用免疫抑制剂有：①糖皮质激素始终是预防和治疗同种异体移植排斥反应的一线药物，通常需与其他免疫抑制剂联合应用。②硫唑嘌呤是免疫抑制治疗的一个经典药物，主要作用为抑制DNA的合成。③霉酚酸酯是霉酚酸的乙烷酯，可相对特异地抑制T、B淋巴细胞的增殖。④环孢素A可阻止数种早期T细胞基因的转录，抑制巨噬细胞产生白介素1，其应用于临床是当代器官移植史上的一个里程碑，极大地提高了移植成功率。其主要的副作用包括肾毒性、肝毒性、高血压、神经毒性、牙龈增生和多毛症等。⑤他克奠司是大环内酯类药物。它与细胞浆内的配体FK结合蛋白结合后，通过与环孢素A相同的作用途径抑制T细胞的活化与增殖。⑥抗淋巴细胞制剂主要是一些免疫球蛋白制剂，包括多克隆抗体及单克隆抗体。

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