洛阳市2021年度城乡居民基本医疗保险政策宣传

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洛阳市 2021年度城乡居民基本医疗保险政策宣传



城乡居民基本医疗保险：是政府主办的社会保险，实行个人缴费与政府补贴相结合，重点保障参保居民的普通门诊医疗待遇、特殊疾病门诊待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）。

城乡居民大病保险：大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民个人不缴费，重点对高额医疗费用给予补偿，进一步提高参保居民的医疗保障水平。



一、参保人员范围

在我市行政区域内，不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民。包括下列人员：1．农村居民；2．城镇非从业居民；3．各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生；4．国家和我省规定的其他人员。



二、缴费标准及待遇享受时间

2021年度城乡居民基本医疗保险（含全日制在校大中专院校学生）个人缴费标准为 280元/人。各级财政对2020年度城乡居民医保的人均补助标准达到每人每年550元，对2021年度的人均财政补助标准还将适度提高。

2021年度城乡居民基本医疗保险的待遇享受时间：2021年1月1日—2021年12月31日。

三、参保缴费时间

2021年度城乡居民基本医疗保险参保缴费时间：2020年9月1日—2020年12月31日。

四、参保缴费方式

（一）缴纳方式：采取集中收缴与零散缴费相结合的缴费方式。1．集中收缴：农村居民（含被征地农民）在集中缴费期内以家庭为单位到户籍所在地村（社区）申请缴费；2．零散缴费：可采取洛阳银行、中国银行等银行网点实时缴费、税务办税服务厅自助终端缴费、网上税务局 APP 缴费、网上申报缴费（http://henan.chinatax.gov.cn）、微信关注“河南税务”公众号缴费、支付宝城市服务自然人社保征收等方式缴费。

（二）办理流程：1．农村居民、被征地农民以家庭为单位到户籍所在地村（社区）申请缴费；2．低保人员、特困救助人员供养对象、重度残疾人员（一级、二级）等涉及参保补贴人员的缴费工作由民政、残联、扶贫等部门落实好参保补贴政策；3．零散缴费的续保人员，可通过微信等渠道缴费，也可携带户口簿（居民身份证）原件，到就近的洛阳银行、中国银行等银行网点缴费，缴费时，务必通过自主缴费界面或收费工作人员核实缴费人的参保地信息，核实确认后再缴费。如查询不到个人信息或参保地信息有误的，请到户籍所在地或居住地的县（市、区）社保中心或办事处（乡镇）、社区（村）核实有关信息并在新的参保地重新登记后，按上述方式缴费；4．零散缴费的首次参保人员，携带户口簿或居民身份证（居住证）原件及复印件，到户籍所在地的办事处（乡镇）、社区（村）办理参保登记手续，参保登记后可通过微信等渠道缴费，或到就近税务大厅办理查询缴费，缴费时请先核实参保地信息，再确认缴费；5．全日制在校大中专院校学生由学校负责集体收缴医保费用。

五、医疗保险待遇 （一）住院医疗待遇

城乡参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由统筹基金按比例支付，城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为 15 万元。



2020 年参保居民住院起付标准和报销比例

类别

医院范围

起付标准（元）

报销比例

乡级

县级 市级

乡镇卫生院（社区医疗机构） 二级或相当规模以下（含二级）医院 二级或相当规模以下（含二级）医院

三级医院

100 400 600 1200 600 2000 2000

90%

400-1500 元 63%1500 元以上83% 600-3000 元55%3000 元以上75% 1200-4000 元53%4000 元以上72% 600-4000 元53%4000 元以上72% 2000-7000 元 50%7000 元以上68% 2000-7000 元50%7000 元以上68%

二级或相当规模以下（含二级）医院

省级 三级医院（含我市辖区内省三级医院）

—— 省外




14 周岁以下（含 14 周岁）参保居民起付标准减半，我市参保居民在县级及以上中医医院住院的，其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低 100 元。参保居民使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高 5％。中医药服务项目指纳入基本医疗保险报销范围内的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目。

（二）普通门诊医疗待遇

根据《洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》（洛医保〔2019〕49号）文件精神，自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹，参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，按照50%比例报销，年度报销封顶线260元/人。原个人（家庭）账户余额不清零，可继续在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）等基层医疗机构使用完毕为止。

根据《洛阳市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则的通知》（洛医保〔2019〕44号）文件精神，自2019年11月30日起，参加我市城乡居民基本医疗保险，经定点医疗机构规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗但未达到我市特殊疾病门诊和河南省重特大疾病门诊保障标准的患者，目录范围内的高血压、糖尿病门诊用药可纳入门诊统筹报销范围，政策范围内药品费用按照50%比例报销，年度报销封顶线为240元/人。

（三）特殊疾病门诊医疗待遇

我市将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入特殊疾病门诊医疗待遇范围。特殊疾病门诊不设起付标准，政策范围内费用报销比例 80%，实行定点治疗、限额管理。目前共计 37 个病种，病种数量居全省第一，具体病种为：1．慢性肾功能衰竭（非透析治疗）★；2．恶性肿瘤化疗、放疗★；3．器官移植术后抗排异治疗；4．精神分裂症★；5．情感性精神病（中重度抑郁症）★；6．重症难治性强迫症★；7．糖尿病并发症★；8．Ⅱ度以上心衰；9．慢性阻塞性肺疾病★；10．重症肌无力；11．系统性红斑狼疮★；12．强直性脊柱炎★；13．系统性硬化症★；14．多发性皮肌炎；15．类风湿关节炎；16．原发性干燥综合征；17．眼底病激光治疗；18．动脉支架置入术后抗凝治疗；19．心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗；20．肝硬化失代偿期★；21．自身免疫性肝炎；22．白内障超声乳化加晶体植入治疗；23．脑垂体瘤；24．甲状腺功能减退★；25．肾病综合症★；26．慢性肾小球肾炎★；27．丙型肝炎活动期干扰素治疗；28．高血压病Ⅲ期★；29．帕金森综合症；30．门诊进行的康复治疗；31．小儿手足口病；32．门诊抢救死亡；33．双相情感障碍；34．分裂情感性精神障碍；35．偏执性精神障碍；36．癫痫所致精神障碍；37．精神发育迟滞伴发精神障碍。（使用加星号门诊病种治疗的农村贫困人口，报销比例提高至 85%。）

参保居民通过认定后，可按规定享受特殊疾病门诊医疗待遇。特殊疾病门诊认定根据病种不同，采取集中认定和非集中认定两种办法，特殊疾病门诊的集中认定由社保经办机构组织，按期由指定医疗机构集中进行认定；非集中认定患者，在指定定点医院随时申请、随时认定办卡。具体认定办法可向所在地社保经办机构咨询。

（四）重特大疾病医疗待遇

城乡居民如果患以下 78 种重特大疾病（其中住院病种 38 种、门诊病种 40 种），可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构住院就医，按限价标准报销，不设起付线；其中住院病种县级、市级、省级医疗机构住院的政策范围内医疗费用报销比例分别是 80%、70%、65%，具体病种如下：

1.住院保障病种 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

住院病种名称

儿童急性淋巴细胞白血病标危组、

中危组

儿童急性早幼粒细胞白血病 儿童先天性房间隔缺损 儿童先天性室间隔缺损 儿童先天性动脉导管未闭 儿童先天性肺动脉瓣狭窄 完全型心内膜垫缺损 部分型心内膜垫缺损 主动脉缩窄 法乐氏四联症

房间隔缺损合并室间隔缺损 室间隔缺损合并右室流出道狭窄 室间隔缺损合并动脉导管未闭

序号 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

住院病种名称

室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动 脉瓣狭窄

房、室间隔缺损合并动脉导管未闭 唇裂 腭裂 乳腺癌 宫颈癌 肺癌 食管癌 胃癌 结肠癌 直肠癌 急性心肌梗塞 慢性粒细胞性白血病

序号 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 --

住院病种名称

重性精神病（包括双相情感障碍、 精神分裂症、持久的妄想性障碍、 分裂情感性障碍、抑郁症） 耐多药肺结核 双侧重度感音性耳聋 尿道下裂

先天性幽门肥厚性狭窄 发育性髋脱位

脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出 初治肺结核 复治肺结核 结核性胸膜炎 单耐药肺结核 多耐药肺结核

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2．门诊保障病种：门诊救治病种政策范围内医疗费用报销比例80%，门诊腹膜透析的报销比例85%。部分病种实行按月限额付费。门诊病种认定办法与特殊疾病门诊认定办法相同。具体病种为：（1）慢性粒细胞白血病★；（2）苯丙酮尿症★；（3）甲状腺功能亢进★；（4）Ⅰ型糖尿病★；（5）终末期肾病门诊血透、腹膜透析★；（6）血友病★；（7）耐多药肺结核★；（8）再生障碍性贫血★；（9）非小细胞肺癌★；（10）胃肠间质瘤★；（11）HER2阳性乳腺癌★；（12）晚期胃癌★；（13）Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌★；（14）外周T细胞淋巴瘤★；（15）晚期肾癌★；（16）胰腺神经内分泌瘤★；（17）肾血管平滑肌脂肪瘤★；（18）多发性骨髓瘤★；（19）前列腺癌★；（20）多发性硬化★；（21）黄斑变性★；（22）肌萎缩侧索硬化★；（23）原发性免疫球蛋白缺乏症★；（24）特发性肺纤维化★；（25）肝癌★；（26）甲状腺癌★；（27）急性早幼粒细胞白血病★；（28）结肠癌；（29）直肠癌；（30）黑色素瘤；（31）套细胞淋巴瘤；（32）小淋巴细胞淋巴瘤；（33）慢性淋巴细胞白血病；（34）胃肠胰内分泌肿瘤；（35）肢端肥大症；（36）初治肺结核★；（37）复治肺结核★；（38）结核性胸膜炎★；（39）单耐药肺结核★；（40）多耐药肺结核★。（使用加星号门诊病种治疗的农村贫困人口，报销比例提高至85%。）

（五）生育医疗待遇

参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行限额支付。限额标准为：顺产 600 元，难产 800 元，剖宫产 1600 元。 （六）新出生婴儿可以参保并享受医保待遇

新生儿出生当年，随参加本地基本医疗保险的父母（含驻洛部队）自动获取参保资格，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）按规定到社保经办机构办理参保手续，享受出生当年城乡居民医保待遇。



六、大病保险

我市 2021年大病保险筹资标准为64元/人，大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民个人不再缴费。从 2019 年 9 月 30 日起，参加我市城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，个人负担的政策范围内医疗费用超过 1.1 万元以上的部分，按以下比例报销：1.1 万元—10 万元（含 10 万元）部分报销 60%；10 万元以上部分报销 70%；一年最高可报销 40 万元。

对农村贫困人口大病保险优惠政策。自 2019 年 9 月 30 日起，参加我市城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，享受大病保险“一降一提高”倾斜政策，起付线由 1.1 万元降低至 0.55 万元；合规自付医疗费用报销比例：0.55-10 万元（含 10 万元）部分报销 85%，10 万元以上部分报销 95%。农村贫困人口大病保险年度内报销不设封顶线。



七、参保居民可办理转外就医及异地居住就医

参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医，需转诊转院到参保地外市级及以上医疗机构的，应办理转诊转院手续，按规定享受医疗保险待遇；除急诊外，未按规定办理转诊转院手续的，按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。我市转诊转院管理按照《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》（豫人社医疗〔2016〕18号）文件执行。异地长期居住人员应申请办理异地居住就医备案手续，到社保经办机构办理。



八、咨询电话:

税务纳税服务热线：12366 社会保障咨询服务中心热线：12333

中国人寿保险洛阳分公司健康保险部：63341259

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