新生儿信息表

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新生儿信息表

一、新生儿基本信息

姓名： ，性别： ，出生日期： 年 月 日 时 分， 体重： 克，身长： 厘米，出生时孕周： 周+ 天，胎数（次）： ； 出生时婴儿状况：（1、好2、一般3、差），出生缺陷：（1、是2、否），新生儿破伤风：（1、是2、否）。 二、接生信息

出生地： ，接生机构： 。 地址： ，接生员： 。 三、父母基本信息

母亲姓名： ，身份证号码： 。 国家/地区： ，民族： ，出生日期： ，文化程度： 。 末次月经：孕妇结局：（1、好2、一般3、差）是否抽烟（1、是2、否） 父亲姓名 ，身份证号码： 。 国家/地区： ，民族： ，出生日期： ，文化程度： 。 四、家庭信息

家庭地址： ，邮政编码： 。 户籍地址： ，邮政编码： 。 联系电话：1： 是否本地（1、本地2、外地） 2： 家庭收入： 元/年。

（以上提供信息真实、正确、无误，如有不属实，愿负法律责任） 签名：

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