医院退费申请单

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乌拉特后旗蒙医医院门诊退费申请单

退费



科室 姓名



原因 性别



退费



用时间 年龄 数量

接诊医生签字： 接诊医生签字：

财务科主任签字：

年 月 日

药师/技师

退费金额：



所退费

金额

医 生 填 写

序号 1 2 3 4 5

主管院长签字：

药品规格/项目名称



收费员





签字：



签字：

乌拉特后旗蒙医医院住院退费申请单 医 生 填 写

退费



科室 姓名 住院号 序号 1



名称

药品规格/项目名称

原因 性别 疾病



额 数量

金额



退费



达时间 年龄 预交金



处方下




2 3 4 5

主管院长签字：



接诊医生签字：





年 月 日

财务科主任签字：

退费金



额：



患者签字：

收费员





签字：

药师/技师 签字：

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