伤残鉴定表

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附件1

伤 残 鉴 定 表

姓名 单位、职务 出生年月





性别



民族



县 区 民 政 局 意 见



年 月 日



照片

联系电话 参加工作时间

伤残原因、时间、地点 医疗终结时间、地点 所 在 单 位 意 见



年 月 日

年 月 日







市 地 民 政 局 意 见 省 民 政 厅 意 见



年 月 日










查 体 主 要 所 见

医疗卫生单位鉴定意见



（公章）

签字： 年 月 日

丧失劳动能力程度

省民政厅伤残鉴定结论



护理依赖程度

伤残等级

备注

本表一式四份，省、市（地）、县（市）民政（厅）局及所在单

位各一份

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