入托查体表

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附件1：济南市儿童入园（所）健康检查表

编号： 体检日期： 年 月 日

姓名 父名

性

别 母

名

出生日期： 年 月 日 现住址

年龄： 岁 月

既往病史：1.无 2.先天性心脏病 3.癫痫 4.高热惊厥 5. 哮喘

6. 结核病：接触史 病史 7.其他：

过敏史

身 高： Cm

评价 体重 身高



上

体格发育评价 中上

中+ 中- 中下

低体重



下



肥胖



儿童家长确认签名： 体 重： Kg



体型

均称型 粗壮型



纤细型





轻度

中度

照片

待定





体重正常

消瘦 营养

不良

发育迟缓

重度

皮肤： 头颅：

心脏： 肝脾： 脊柱四肢：： 外生殖器： 其他：

左

左

视力

右

右

耳

右

谷丙转氨酶：

左

牙

龋齿数： 牙齿数：

体

格检查

咽部： 胸廓： 肺脏： 眼

辅助血红蛋白： g/L 检查 其他： 检查 结果 医生



意见







检查单位：

（盖 章）



医生签字：




附件2：济南市托幼园、所工作人员健康检查表



姓名



性别



年龄



婚否



编号



单位



岗位



民族



既 往 史

1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病） 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他

受检者确认签字：

照 片

身份证号

体格检查

血压 心肺 肝脾

皮肤

丙氨酸氨基转移酶

(ALT)

五官 其他



滴 虫 梅毒螺 旋体 其他



化验检查

淋球菌 外阴阴道假丝酵 母菌（念珠菌）

胸片检查 其他检查 检查 结果





医生 意见



医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）

备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

2.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/039c9ab36037ee06eff9aef8941ea76e59fa4a58.html