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失业保险待遇申请表
姓 名 户籍所在地 或居住地址 失业登记时间
联系电话
身份证号码 性别
单位或个人填写
社审保核部意门见
备注
提供资料
单 位 意 见
□ 失业保险金(以及求职补贴）
待遇类型
□ 女性失业期间生育补贴 □ 职业技能鉴定补贴 □ 失业死亡待遇
□外省籍和境外人员一次性失业保险金 □ 稳定就业一次性领取失业保险金 □ 自主创业一次性领取失业保险金
支付方式 支付银行 支付账号
□ 社会保障卡 □ 个人银行账户
账户名称
□ 是否曾在本统筹区外参加失业保险且未办理失业保险关系转移
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
本期失业保险缴费至 年 月。
□（1）依照《劳动合同法》第四十四条第一项、第四项、第五项规定终止劳动合同；
□（2）用人单位依照《劳动合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同； □（3）用人单位依照《劳动合同法》第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者 协商一致解除劳动合同；
□（4）用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除； □（5）劳动者本人依照《劳动合同法》第三十八条规定解除劳动合同。
经办人： 年 月 日
单位盖章
经办人： 复核人：
□填写《失业保险待遇申请表》一式一份； □就业失业登记证（已备案）； □一寸彩色照片一张； □户口薄；□身份证原件及复印件1张； □用于接收失业保险待遇的社会保障卡或银行存折原件； □需核定视同缴费年限的，应按要求提供档案有关材料；
□不具有本省户籍和境外的失业人员，申领一次性失业保险金的，应提供户口簿原件和复印件； □申领失业期间生育补贴的，应提供出生证原件及复印件；
□申领失业死亡待遇的，应提供与失业人员关系证明材料、死亡证明、身份证、户口簿、银行账号； □申领职业技能鉴定补贴的，应提供职业资格证书和当次职业技能鉴定的收费发票原件和复印件； □申领自主创业一次性失业金的，应提供营业执照或者登记证书及纳税证明等原件、复印件；
□申领稳定就业一次性失业金的、应提供劳动合同书原件，失业人员重新就业后跨统筹区参加失业保
险的，应提供在统筹区外参保情况材料； □请使用黑色签字笔填写表格。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/1123919e0ba1284ac850ad02de80d4d8d05a011c.html
2023-02-16
