义务教育家庭经济困难学生认定申请表

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学校 年级 班级 学（籍）号

学生基本情况 家庭基本情况

姓名 身份 证号 家庭 情况 户籍 地址 邮政 编码 姓名





家庭人口数

性别



民族



出生年月 □城镇 □农村





相片

家庭经济困难学生认定申请表

户籍性质 家庭成员在学人数

省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） 与学生 关系

年龄

联系人



联系电话



联系电话

从业 情况

文化程度



年收入（元）



健康 状况

家庭成员情况（直系亲属） 特殊群体

工作（学习）单位



1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否 4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否

类型 8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否 影响家庭状况有关信息



本人保证所填信息真实，并同



本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

年 月 日



学生家长或监护人手写签名：

年 月 日



学生就读学校认定小组意见：



负责人签字：

单位名称：（加盖公章）

年 月 日

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。

经济 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

个

人承诺及认定

意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

手写签名：

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