2020开学前14天学生健康状况登记表

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表6 :开学前14天学生健康状况登记表

期间家庭成员是否被隔离医 学

姓名





班级



年龄



性另U



观察/是否确诊/是否疑似

学生 基本 信息

家长姓名





联系电话



家庭住址



所在小区（社区、街道、村）

是否有确诊病例

日期 （月）



体温 情况



接触对象情况



外出情况



是否有发热、咳嗽等症状（如 有请填写采取的处理措施）

日









日









日









日









日









每日 健康 信息

日









日









日









日









日









日









日









日









日

家长签字



监护人： 2020 年 月 日


说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；

2.接触对象情况是指：是否 与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以 及

疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；

3. 家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责， 如因信息不实引起疫情传播和

扩散，要担由此带来的全部法律责任。

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好关注）

评与

本文来源：https://www.wddqxz.cn/2b10aff4094e767f5acfa1c7aa00b52acec79c11.html