农村网格化管理基础信息采集表

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农村网格化管理基础信息采集表

住址： 街（乡镇） 村 网格 村民小组（湾） 号 小区 栋 单元 楼 室

( 公安部门核定标准地址： )

性别 厕所

与户主关系

与房主关系 机动车 □ 有 □ 无 车牌

号码：

房屋类型 □ 自住房 基□ 公房 础□ 出租房 信□ 门面房 息 □ 空置房

□ 借住房 □ 其他

土地使用证

房屋产权证编号 房屋建筑面积 土地使用面积

未办证原因：不符合规划□未申请□未批先建□

一户多宅□ 其他□

危房：□是 □否

外出人员

流向市县：

流出原因：

流入人员

流入时间：

原籍：

居住证办理情况： □ 办理 □ 未办理

留守儿童：姓名 性别 年龄 就读学校 是否住读 上学交通方式 留守妇女：姓名 年龄 空巢老人：姓名 性别 年龄 代管人姓名 联系方式

房主姓名 房屋结构 土地使用证编号 流出时间：

政治

民

文化

户籍所在地

土地经营权证

土地经营权证编号： 实有耕地面积： 退耕还林面积：



联系方式

婚姻状况

是是否参

否加农村工作单位（就读学校）及兵役 低医疗保保

险

山林林权证







地址

情况

人员类别/ 劳动技能

姓 名 人 口 信 息

自来水

身份证号/ 户照/军官证

面貌 族 程度







大型农机具

品牌名称： 购买时间： 跨地作业：□是 □否

水面承包经营

生□开通 □有

产

生□未开通 □无 活信息

山林林权证编号： 水面面积： 实有山林面积： 承包起止时间： 退耕还林面积：

说明：一、人员类别是指：1、残疾人；2、吸毒人员；3、艾滋病人；4、精神障碍患者；5、服刑在教人员；6、刑释解教人员；7、低保；8、社会闲散青少年；9、流浪儿童；

10、服刑在教未成年子女；11、边缘青少年；12、社区矫正对象；13、留守妇女；14、留守儿童；15、空巢老人；16、邪教习练人员。 填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。

二、婚姻状况只需填写（未、已、离），是否低保只需填写（是、否），是否参加农村医疗保险只需填写（是，否），方框（□）内填写√。

采集人（网格员）： 采集时间： 户主签名： 初审人（村负责人）： 复审（驻村工作组负责人）：

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