农村网格化管理基础信息采集表

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农村网格化管理基础信息采集表

住址： 街（乡镇） 村 网格 村民小组（湾） 号 小区 栋 单元 楼 室

( 公安部门核定标准地址： )

是是否参

与户主关系

与房主关系

户籍

政治

身份证号/ 户照/军官证

面貌 族 程度

地

保



生

产自来水 生活

□开通 信息

厕所 □有



机动车 □ 有





大型农机具

品牌名称：







土地经营权证

土地经营权证编号：





险

山林林权证







民

文化

所在

联系方式

婚姻状况

低医疗保

地址

情况

劳动技能

否加农村工作单位（就读学校）及兵役

人员类别/

姓 名

性别

人 口 信 息

水面承包经营

山林林权证编号： 水面面积：








□未开通 □无 □ 无 车牌

号码：

购买时间： 跨地作业：□是 □否

实有耕地面积： 退耕还林面积：

实有山林面积： 承包起止时间： 退耕还林面积：

房屋类型 □ 自住房 基□ 公房 础□ 出租房 信□ 门面房 息 □ 空置房

□ 借住房 □ 其他

土地使用证 外出人员 流入人员

流入时间：

原籍：

留守儿童：姓名 性别 年龄 就读学校 是否住读 上学交通方式 留守妇女：姓名 年龄

房主姓名 房屋结构 土地使用证编号 流出时间： 房屋产权证编号 房屋建筑面积 土地使用面积

未办证原因：不符合规划□未申请□未批先建□

一户多宅□ 其他□

危房：□是 □否



流向市县：

流出原因：

空巢老人：姓名 性别

居住证办理情况：

年龄 代管人姓名

□ 办理

联系方式

□ 未办理

说明：一、人员类别是指：1、残疾人；2、吸毒人员；3、艾滋病人；4、精神障碍患者；5、服刑在教人员；6、刑释解教人员；7、低保；8、社会闲散青少年；9、流浪儿童；

10、服刑在教未成年子女；11、边缘青少年；12、社区矫正对象；13、留守妇女；14、留守儿童；15、空巢老人；16、邪教习练人员。 填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。








二、婚姻状况只需填写（未、已、离），是否低保只需填写（是、否），是否参加农村医疗保险只需填写（是，否），方框（□）内填写√。

采集人（网格员）： 采集时间： 户主签名： 初审人（村负责人）： 复审（驻村工作组负责人）：

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