重度残疾人送教上门申请

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重度残疾人送教上门申请（调查）表



姓名 残疾 证号 父母 姓名 致残 简述 接受 教育 现状 家长 协作 教育 状况 社区 或村 委会 意见 调查 人 意见 专家 评估 意见





性别



出生年月 身份 证号



残疾类别 残疾 等级







电话



户籍 住址

1.受教育程度： 2.个人兴趣爱好： 3.学习意愿：

4.接受教育能力：

1.家长对送教上门的意愿： 2.家长学历水平：

3.家长协作教育时间保证：

家长签名：





社区（村委会）盖章：



调查人：

签名： 送教责任学校和教师： 每月送教次数： 送教地点：

备注

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