2022年特种作业操作证复审(换证)申请表

2023-03-05 15:10:16   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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特种作业操作证复审〔换证〕申请表

你的证件号

工作单位 通讯地址 申请作业









初领证

出生年月









声明承诺

自取证以来一直从事相应作业,没有违章操作造成严峻后果,没有2次以上违章行为;没有其他平安生产违法行为受行政处分的情况。

〔用人单位盖章〕



〔本人签字〕:

本人身体健康,并无阻碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承当。



〔本人签字〕:

培训机构

〔盖章〕



考核部门

〔盖章〕



审核审批

〔盖章〕



填报日期:

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