教师家访活动记录表

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教师家访活动记录表

学生姓名



家庭住址



1.学生是否有转学倾向：

2.家长或学生对学校好的意见或建议：

3.是否有配餐需求： 4.假期作业完成情况:

家访内容 5.家庭卫生情况

(1)庭院卫生: (2)床铺卫生: (3)学习用品: (4)其它卫生: 6.作息习惯: 7.安全:

学生签名: 家长签名:

班级



联系电话



家长姓名



家访教师： 日期:2021年 月 日

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