学生家庭情况调查表

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学年**市学生家庭情况调查表

学校名称： 年级: 班级： 填表日期： 年 月 日

姓名 学生居民身份证号码

学生个人基本情况

入学时间





性别



出生年月 学生全国 学籍号 户籍性质 家庭现居住

地址 家庭人 口数

工作（学习）单位







□城市 □县城 □农村 □乡镇非农

家庭人均 人 月收入

月收入

健康







元 身体状况 残疾

患病



民族



（相片）

户籍所在地



地址

□商品房 □自有土地建房

家庭居住房

□租房 □单位福利住房

产（住房）

□无房 □其他

姓名

与学生关系



年龄

家庭 主要成员（或监护人） 情况

联系电话

由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容，若有其他情况（如：患病、突发事件、举债等原因致贫的）需要详细说明并另附有关证明：

家庭经济情况详述

1、父母（或实际抚养人）收入来源情况：机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、务工、无固定收入、无收入。 其中：父母为公职人员 人，无劳动能力 人，无固定收入 人。2、父母（或实际抚养人、家庭成员）身体患病情

况： ；3、家庭中需要赡养 名老人，其中赡养1个以上长期患病或残疾 人；4、家庭中共抚养 名孩子读书，其中：在读大学 人；在高中及以下教育阶段读书子女 人；5、家庭遭受何种自然灾害致贫： ；6、家庭近期遭遇何种突发事件致贫： 7、其他致贫情况说明： 。 持有以下证明材料的学生，不需要持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。

学生家经济困难证明或家庭类型证明（可打钩选项）

农村建档立卡贫

困户学生



农村独生子女或双女结扎户家庭



城镇低保 家庭学生



农村特困低保家庭学生

专业捕捞渔民子女

孤儿学生



突发事件致困家庭学生

福利机构 抚养的孤儿



烈士子女



优抚家庭学生 进城务工随迁子女



残疾 学生 受艾滋病影响致困家庭学生



持有以下证明材料的学生，须持该表到学生户籍所在地村委会 或 居委会、乡镇 或 街道民政部门 核实 并 盖章。

城乡低收入家庭



残疾家庭学生



库区移民子女



单亲家庭



离异家庭

我已知晓《南宁市家庭经济困难学生认定管理办法》的内容，并承诺以上所填内容全部属实，如若不实，本人自愿承担因此造成

诚信 的一切相关责任及后果，接受相应处罚。 承诺

学生签名： 学生户籍所在地村（居）委

学生所填写以上家庭情况经核 □属实 □不属实

□属实 □不属实

单位名称： （加盖公章）

学生户籍所在地乡镇

单位名称： （加盖公章）

（街道办）民政办 或



会意见 办公电话：（ ）-（ ）

经办人签字： 年 月 日

经办人签字： 年 月 日

县级民政部门意见

办公电话：（ ）-（ ）

家长或学生监护人签名

学生所填写以上家庭情况经核

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