孤儿大学生情况调查表三

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孤儿大学生情况调查表（三）

姓 名 出生年月

年 月

学 号

成为孤儿时间

年 月

请分时间段填写下列“成为孤儿后，至上大学前”的抚养情况 由孤儿院

起止时间: 年 月 至 年 月

（或学校） 孤儿院（或学校）名称: 集中供养 负责老师姓名和电话: 养父母 领 养

（未在公安部门办理过相关手续）

起止时间: 年 月 至 年 月 养父姓名和电话: 养母姓名和电话: 养父母其他子女情况: 起止时间: 年 月 至 年 月 亲友姓名: 称谓: 电话: 亲友姓名: 称谓: 电话: 亲友姓名: 称谓: 电话: 亲友姓名: 称谓: 电话: 亲友姓名: 称谓: 电话: 起止时间: 年 月 至 年 月 请详细说明:

寄养在 亲友家中

（列出亲友家中所有人，可在背面续写）

其他情况

（可在背面续

写）

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