工伤待遇申报表封面、底面模板

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淄博市工伤保险待遇申报表

用人单位名称：（章）



微机编码：

*性别

□男□女年龄



受理编号:

岁

*职工姓名



*身份证号码 *工伤时间 *鉴定时间

年 月 年 月

日 日

*手机号码 死亡时间 *鉴定等级 年 月

日

年 月 级/

日 护理

解除（终止）劳动合同时间



*现住址

申

□工伤医疗费

一次性 待遇

□一次性伤残补助金 异地就医交通费 □一次性工亡补助金

定期待遇

□伤残津贴

报 待遇 项 目

□辅助器具费 工伤康复费 □异地就医住宿费



□住院期间伙食补助费 □一次性医疗补助金 异地就医伙食费 □丧葬补助金 □生活护理费

□供养亲属抚恤金

申

单据类型



报 附送单据

待遇领取方式

□直接结算 □社会化发放 □向单位发放

单据数量 （张）



单据金额 （元）

工伤医疗费





工伤康复费





□直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放





辅助器具费 异地就医交通费





□直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放

异地就医住宿费



说明：1、申报前请认真阅读工伤保险待遇申报（发放）须知。

2、 请根据情况在“□”中打“V” o

3、 标注*号为必填项目。


申报人： ___________ 联系电话： ________________ 申报日期： _______ 年—月—日

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