工伤待遇申报表封面、底面 模板

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淄博市工伤保险待遇申报表

用人单位名称：（章） 微机编码： 受理编号：

*职工姓名 *身份证号码 *工伤时间 *鉴定时间

年 月 日 年 月 日

*性别 □男 □女 年 龄 岁 *手机号码 死亡时间 *鉴定等级



年 月 日 级/ 护理

解除（终止）劳动合同时间 年 月 日

*现住址

申 报 待 遇 项 目

□工伤医疗费

□住院期间伙食补助费

□辅助器具费 工伤康复费 □异地就医住宿费

□供养亲属抚恤金

一次性

待 遇

□一次性伤残补助金 □一次性医疗补助金 异地就医交通费

异地就医伙食费

□一次性工亡补助金 □丧葬补助金

定期待遇 □伤残津贴

□生活护理费

申 报 附 送 单 据

单据类型

工 伤 医 疗 费 工 伤 康 复 费 辅 助 器 具 费 异地就医交通费 异地就医住宿费

单据数量（张）



单据金额（元）



待遇领取方式

□直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放



说明：1、申报前请认真阅读工伤保险待遇申报（发放）须知。

2、请根据情况在“□”中打“√”。 3、标注*号 为必填项目。

申报人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日




发 票 粘 贴 区 域



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注：1、各类工伤医疗费单据必须有相对应的病历材料。

2、请按时间顺序依次整齐粘贴到粘贴区域，不得超出纸张大小。



工伤保险待遇发放须知

1、【向单位发放】用人单位事前垫付的费用（如医疗费等）、工亡一次性待遇向单位提供的银行帐户发放；工亡一次性待遇由用人单位向工亡职工亲属转发。

２、【直接结算】工伤协议医院直接结算的医疗（康复）费向工伤协议医院提供的银行帐户直接发放。

3、【社会化发放】除上述1、２之外的工伤保险待遇，均通过银行社会化发放，拨付至工伤职工或工亡职工供养亲属本人社保卡（请及时开通社保卡金融功能）。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/c98dc63bf7335a8102d276a20029bd64783e62ae.html