输血申请单(范本模板)

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临 床 输 血 申 请 单



预定输血日期： 年 月 日

受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 床号： 临床诊断: 输血目的： 输血指征: 既往输血史: ①有 ②无 （选用请打√） 妇女既往妊娠及分娩史：孕 产

受血者属地: ①本市 ②本市以外地区 （选用请打√）

签署输血同意书： ①是 ②否 （未签原因： ） 预定输血成分: 预定输血量： 输血性质： ①紧急 ②常规 ③备用待通知 ④术中备用 （选用请打√) 受血者输血前实验室检测：

ABO血型: Rh： 血红蛋白： g/L HCT： ％ 血小板: ×109/L ALT： U/L HbsAg： Anti—HCV： Anti-HIV1/2： 梅毒：

申请医生签字： 主治医师审核签字： 申请日期： 年 月 日 时 分



（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）

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