医疗机构名称申请核定表

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医疗机构名称申请核定表

（医疗机构名称核定通知函存根）

批准文号： 字（ ）第 号

核准机关：

申请单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由：

上级主管部门意见：

（章） 年 月 日

审查人员意见：

签字 年 月 日

主管领导意见：

签字 年 月 日

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