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中 南 大 学 湘 雅 医 院 门诊疾病诊断证明书

证字第 号

科室： 门诊ID/住院号：



姓名: 性别: 年龄: 岁 身份证号码/ID号:

工作单位/家庭住址:

检查结果： 诊断意见:

处理建议:

医生签名: 签发时间: 年 月 日 备 注: 1、本证明仅反映患者就诊时(或就诊期间）的情况。

2、涂改或者未盖病情证明章无效。

（病情证明章）

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