体育单招考试考生体格检查表

2022-06-18 19:00:17 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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体育单招考试考生体格检查表

考生号（即高考报名号:14

位）姓名

性别

体检医院

既往病史 (由考生本人如实

填写)

如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检标准规定为不合格的既往病史者，即使已录取也将取消入学资格。右□.□

裸眼视力

左□.□

矫正视力

眼科

色觉检查

单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填1，不能识别填0）

红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□

眼病

内血压 □□.□/□□.□ Kpa

发育

□ (1良，2中，3差)

心脏及

检查者:

□ （1正常，2其他）

医师签名：

彩色图案及彩

□（1正常，2其他）

色数码检查：

□（1喻自萍，2其他）色觉检查图名称：

检者:

查

左□.□

矫正度数□□□□

右□.□

矫正度数□□□□

检者:

查

医师签名：

身份证号

免冠二寸彩照

科

情况呼吸系统腹部器官其他

体重

面部四肢

血管神经系统

脾□厘米，性质□（1正常，2其他）

□ （1正常，2其他）

□ （1正常，2其他）

肝□厘米，性质□（1正常，2其他）

身高外

科脊柱

皮肤

□□□厘米 □□□千克检查者:

医师签名：

□（1正常，2

其他） □（1正常，2

其他）

□（1正常，2其他）

颈部关节

□（1正常，2其他）

□（1正常，2其

他）

□（1正常，2其他）

其他

听力左耳（耳语） □米嗅觉 □（1正常，0迟钝）耳鼻咽喉

右耳（耳语） □米检查者:

检查者:

医师签名：

耳鼻喉科

检查者:

唇腭 □（1正常，2其他）口腔牙齿科

其他肝结果

乙肝表面抗

原

(齿缺失——————————— ) □（1正常，2其他）

是否口吃

□

（1否，0是）

医师签名：

转氨酶□ （1正常，2其他） □（1正常，2其他）

医师签名：