高校学生家庭情况调查表

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高等学校学生及家庭情况调查表



学校： 院系： 专业： 班级：

姓 名

学生身份证本人号码 基本家庭人情况 口数

孤 残

家庭通讯信息

邮政编码 姓名

家庭成员情况



年龄



与学生 关系

联系电话 区号－ 工作学习单位



职业 年收入元



健康状况



□是□否





性 别

政治面貌 毕业 学校

单 亲

出生年月



入学前 户口 个人 特长 烈士子女

民 族 □城镇 □农村





□是□否



□是□否

详细通讯地址

家庭人均年收入 元;学生本学年已获资助情

况

影响家庭

; 家庭遭受自然灾害情况： ;家庭遭受突发意外事

;

; ;家庭欠债情 ;

件： 经济

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情状况

况： 有关

家庭成员失业情况： 信息

况：

其他情

况： ;



学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在



地乡镇或街道民政部门

经办人签字： 单位名称：

加盖公章

年 月 日

民政部门信息

邮政编码



联系电话 区号－

详细通讯地址



签章

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