青岛大学附属医院进修人员申请表

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青岛大学附属医院进修人员申请表







姓 名



性

另y



出生年月



政治面貌



文化程度



职称资格



工作年限

个 人 信 息

进修科室： 身份证号码： 资格资格证书编码： 执业资格证书编码： 单位 单位名称： 信息 单位等级：

起止年月

主 要 学 历



所在科室 联系电话

进修专业方向：

单位电话：

学校名称（学历）







起止年月

工 作 经 历



工作单位（职务）










（主要包括思想政治、临床工作能力、科研能力等方面）

个 人 表 现

单 位 审 批 意 见

年



主管部门负责人签字： （单位盖章）

月 日

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