医院进修申请表

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医院进修申请表

姓 名 文化程度 政治面貌 进修专业

选送单位及详细地址 （请注明单位等级） 联系电话（单位、手机）

医师执业证编码及执业范围（必填） 身份证号码

起止时间

最后学历

起止时间

主 要 工 作 经 历





工作单位及从事的工作

职 务



毕业学校





邮箱（必填）

学习专业





性别 民族

职称 职务



年龄 特长



进修起止 时间及期限





照



片



邮政编码

进修 目的 、 内容 或 主修 课程






本人 从事 专业 现有 业务 水平



选送 单位 意见



单位（盖章） 年 月 日

科接 收 单 位 审 查 意 见

室 医务部审核



科室负责人（签字）： 年 月 日





院系盖章，负责人（签字）： 年 月 日

1. 请用正楷字体认真填写以上各栏，要求字迹清楚、端正，并请在申请表上注明

医院等级（不接收私立医院的进修生）。

2. 交表时请提供本人毕业证、医（护）师资格证、执业医师证及身份证复印件，

备 注

并张贴照片，申请表上的医师执业证编码、执业范围和邮箱必填，否则不予录取。

3. 此表可复印，填报当年、当次有效。

4. 进修医师入院时准备医师执业证PDF扫描版本，并以“1_身份证号”命名。

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