西安市特种作业人员体格检查表【模板】

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西安市特种作业人员

体格检查表





姓 名



器质性心脏病、癫痫、、美尼尔氏综合症、癔症、震颤麻

有 无 既往病史

痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷

以下由体检机构填写

血 压： / mmHg 呼 吸

心 率： 次/分

联系电话



照片 粘贴处



体检单位盖章

内

心脏及



血管



科

膝反射：亢进、正常、减低

神 经 肌张力：亢进、正常、减低

震颤：有、无 病理反射：阴性、阳性

医师意见：

签字：



医师意见：

签字：

肌力：0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级、

外 科

身 高 头 颈 淋 巴

cm

体 重 甲状腺 脊 柱

kg 体重指数 胸 廓 四 肢


关 节 疝 皮 肤



左

视力

右

眼

左

沙眼

右

左 公尺

眼 压



眼疾



其他





耳 疾

右 公尺





鼻 及

鼻

嗅觉



鼻 窦疾 病



签字：

医师意见：

视 力

右

矫 正

左

辨色力





五 官 科

耳 听力




心







电







图











医师签字：



主检医师签字：

检查医院 结 论

（医院盖章）



年 月 日

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