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复旦大学学生家庭经济情况调查表
（注：家庭经济困难学生如需申请国家助学贷款、助学金等各项资助，需填写本表格。请务必仔细阅读各栏目和注释并如实、完整填写。如发现填写内容与事实不符，由此引起的后果由本人负责。入学后将该表沿虚线撕下交给辅导员。）
院（系）①： 专业（类）： 学号 寝室 手机__________
学生本人基本情况
姓名 生源地
家庭共同居住人口数（含本人）
性别 政治 面貌 毕业 学校
出生年月
入学前 户口 个人 特长
民族
□城镇 □农村
影响家庭经济状况有关信息
家庭 经济情况描述
①②
家庭基本信息
详细通讯地址 邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭所在地区是否为国家规定的贫困地区、县 家庭类型 姓名
双亲家庭（ ） 单亲家庭（ ） 父母离异（ ） 孤儿（ ） 烈属（ ）
工作（学习）单位
职业
月收入②（元）
健康 状况
与学生
年龄
关系
家庭共同居住成员情况
家庭人均月收入③ （元）。学生已获资助名称、金额及时间 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。
若为大类招生的试验班学生，则在该处填写试验班名称
月收入=基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等/12个月 ③
家庭人均月收入=家庭共同居住成员月总收入/家庭人口数
填表日期 年 月 日 复旦大学学生工作部（处）制
父 亲 单 位 证 明
兹证明我单位 同志工资总收入④ 元/年（平均每月收入⑤ 元）或去年农副业总收入 元/年（平均每月收入 元），其他经济来源总收入 元/年（平均每月收入 元）。
单位经办人签名 公章 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码
联系电话
母 亲 单 位 证 明
兹证明我单位 同志工资总收入 元/年（平均每月收入 元）或去年农副业总收入 元/年（平均每月收入 元），其他经济来源总收入 元/年（平均每月收入 元）。
单位经办人签名 公章 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码
联系电话
地 区 民 政 部 门 证 明
烈属、孤儿
兹证明我地区 同学 父/母基本丧失劳动能力 情况属实
家庭经济困难
特此证明。
是否为建档立卡户： □是 □否
乡镇或街道民政部门
经办人签字： 单位名称（加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码
联系电话
以上所填内容属实。
学生家长或监护人：
院系
审核签字盖章： 意见 日期：
学校
复核签章： 意见 日期：
以上所填内容属实。
签章
学生本人：
班级
审核签字： 意见 日期：
注：1.此表可复印使用，亦可登录复旦大学迎新系统填写、打印。
2.表格需由父母单位或居/村委会及家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章。其他证明家庭经济困难的材料可以另附。
④⑤
工资总收入：包括基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等 平均每月收入=工资总收入/12个月
本文来源：https://www.wddqxz.cn/86e7fac405a1b0717fd5360cba1aa81144318f17.html
2023-01-10
